[궁금해요, 건강보험 Q&A] 건강보험 혜택은 커지고 환자부담은 줄어드는 포괄수가제


“입원에서 퇴원까지 발생하는 의료행위, 치료재료, 약제비용 등 진료비를

한 번에 묶어서 미리 알 수 없을까?”

포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 지불하는 제도로 국민이 부담하는 진료비용을 줄여주고 건강보험 보장성을 확대하기 위한 제도이다. 의료기관 입장에서는 꼭 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영이 효율적으로 이뤄지고, 진료비 심사로 인한 마찰을 줄일 수 있으며, 병원의 진료비 청구와 계산방법을 간소화하는 효과가 있다.

환자에게도 좋고 의료기관에게도 좋은 ‘포괄수가제’는 무엇일까?

 

Q. 포괄수가제도, 정확히 무엇인가요?

포괄수가제도는 DRG(Diagnosis Related Group) 분류체계*를 이용하여 질병군별로 입원환자의 진료비를 보상하는 제도입니다.
입원기간 동안 제공받은 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는가에 따라 미리 책정된 일정금액을 보상받는 제도입니다.

* DRG 분류체계
의료자원 소모나 임상적인 유사성을 고려하여 입원 또는 외래 환자를 분류한 체계. 진단명, 수술명, 연령 등에 따라 일정 질병군으로 분류된다.

포괄수가제도는 2013년 7월부터 시행한 제도로 전체 의료기관의 4개 진료과, 7개 질병군을 대상으로 합니다. 포괄수가제도의 적용대상 질병군은 아래와 같습니다.

– 안과: 백내장 수술(수정체 수술)
– 이비인후과: 편도 수술 및 아데노이드 수술
– 외과: 항문 수술(치질 등), 탈장 수술(사타구니 및 대퇴부), 맹장 수술(충수 절제술)
– 산부인과: 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

※ 『수정체 수술』, 『기타 항문 및 항문주위수술』, 『서혜 및 대퇴부 탈장수술』 질병군은 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에도 질병군으로 적용 (단, 차상위 본인부담 경감대상자는 제외)
※ 입원일수가 30일 초과시 31일 진료분부터는 행위별로 청구
※ 다만 7개 질병군에 해당하는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV(인체면역결핍바이러스병) 감염자는 포괄수가제(DRG) 적용에서 제외됩니다.

 

Q. 그럼 7개 질병군에 해당하는 모든 질병이 해당되나요?

아닙니다. 7개 질병군에서도 상세 구분이 있습니다. 자세한 분류는 아래와 같습니다.

질병군(83개) 구분내역
안과 수정체수술 12개 단안, 양안, 소절개, 대절개, 동반상병 및 합병증 동반 유무
이비인후과 편도 및 아데노이드 수술 4개 연령, 동반상병 및 합병증 동반 유무
외과 충수절제술 12개 복잡한 주진단, 복강경시술, 동반상병 및 합병증 동반 유무
서혜 및 대퇴부 탈장수술 21개 편측, 양측, 연령, 복강경시술, 동반상병 및 합병증 동반 유무
항문수술 11개 단순, 복수, 원형자동문합기 사용, 동반상병 및 합병증 동반 유무
산부인과 자궁 및 자궁부속기 수술 16개 자궁, 부속기, 복강경시술, 동반상병 및 합병증 동반 유무
제왕절개분만 7개 단태아, 다태아, 동반상병 및 합병증 동반 유무


Q. 포괄수가제도의 건강보험 적용 범위는 어떻게 되나요?

포괄수가제도는 전액본인부담, 비급여*를 제외한 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 적용됩니다. 또한 7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료, 수술로 인한 합병증, 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.
* 단순 피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용 목적, 본인 희망의 건강검진 등 예방 진료, 상급병실료 차액, 전문의선택진료료 등의 비급여, 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송 처치료 등의 ‘전액본인부담’은 환자가 전액 부담하는 항목입니다.

한편 건강보험심사평가원 홈페이지에서는 포괄수가 진료비를 간편하게 확인할 수 있는 포괄수가 계산기 서비스를 제공하고 있다. 해당 서비스는 아래 링크를 통해 확인할 수 있다.
(건강보험심사평가원 홈페이지 > 제도•정책 > 포괄수가제(DRG) http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA030066000000)

 

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