[궁금해요 건강보험] 노인외래정액제 개선으로 본인부담금이 감소되었습니다!

2018.03
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올해 1월부터 노인외래정액제가 개선되었다. 노인이 지불하던 의료비 본인부담금이 많게는 4,000원까지 줄어들게 된다. 노인외래정액제는 65세 이상 환자의 의원급 외래진료비가 기준금액 이하인 경우 소액의 고정금액만 부담하도록 하는 제도이다. 노인복지 향상을 위해 도입되었다.

그동안 의원급 외래진료비가 1만5,000원 이하인 경우 본인부담금이 1,500원이었으나 1만5,000원을 초과할 시에는 30%를 부담했다. 그런데 이번 개선안은 외래진료비가 1만5,000원을 초과하는 경우 본인부담률을 10%~30%로 완화했다.

그간 정액제로 인한 환자와 의료기관 간 갈등, 의료이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 이를 반영해 2017년 11월 제18차 건강보험정책심의위원회에서 노인외래정액제 단기개선방안을 발표했다. 중장기적으로는 현행 노인외래정액제를 폐지하고, 1차 의료기관에서 지속관리가 필요한 외래진료에 대한 본인부담률을 30%→20%로 낮출 계획을 제시했다.

그동안 노인외래정액제는 적절한 본인부담금 설정을 통해 소비자의 비용의식을 고취해 의료서비스의 남용을 억제하는 기능을 수행하여왔다. 그러나 이 제도는 몇 가지 문제점을 가지고 있었다.

첫째, 외래진료비의 크기에 따라 본인부담금이 급증하는 불연속 구간의 문제이다. 의원급을 예로 들면 외래진료비가 1만5,000원인 경우 본인부담금은 1,500원인 반면, 1만 5,010원이면 본인부담금은 진료비의 30%인 4,500원으로 3배 이상 급증한다. 약국의 경우도 마찬가지이다. 투약비용이 1만원이면 본인부담금이 1,200원이지만 1만 10원이면 3천원으로 2.5배 이상 증가한다. 불과 10원 차이로 본인부담금이 2.5배~3.0배 급증하는 불공평 문제가 제기되는 것이다.

둘째, 정액구간을 초과해 본인부담금이 급증할 경우 진료 현장에서 어르신들께 이러한 사실을 설명하고 이해시키는 일이 쉽지 않았다. 더구나 유사한 진료에 대해 이웃 의원에서는 본인부담금이 1,500원인데 여기는 왜 4,500원이 되냐고 따지는 경우에 어르신을 상대로 적절한 대답을 찾기가 어려웠다. 이 때문에 의원급에서는 실제 총진료비가 1만 5,000원을 초과한 경우에도 본인부담금을 1,500원만 받는 경우가 적지 않았다.

셋째, 한의원의 경우에는 의약분업이 되어 있지 않은 상태에서 소량의 투약만 포함되어도 총진료비가 2만원을 초과하게 된다. 이에 따라 본인부담금이 6,000원 이상으로 급증하는 경우가 적지 않았다. 이는 의약 미분업 상태를 본인부담금 구조에 적절히 반영하지 못한 측면이 있기 때문이었다.

<노인외래정액제 개선(2018년 1월부터 적용)>
*관련근거: 국민건강보험법 시행규칙 제13조제1항 관련 [별표3] 및 제13조제2항 관련 [별표4]

이러한 문제점을 해소하기 위해 정부는 개선안에서 기준금액을 초과한 진료비에 대한 본인부담률을 완화했다. 즉, 정액구간을 초과하자마자 본인부담금이 급증하는 현상을 우선적으로 해소하기 위한 조치였다. 의료 이용에 대한 ‘최소한의 본인부담*’을 정액구간으로 설정한 기존제도의 틀을 유지하면서, 정액구간을 초과하는 경우는 부담금이 점진적으로 늘어나는 정률구간으로 개편한 것이다.

                                                                       <의원 노인외래진료비 구간에 따른 본인부담금 인하>

정부의 이번 노인외래정액제 개선안 시행으로 올해 1월부터 노인의 방문 당 본인부담금은 적게는 2,000원에서 많게는 4,000원까지 줄어들게 된다. 의원급의 경우 외래진료비가 1만5,000원~2만원 구간은 본인부담금이 방문 당 3,000~4,000원 정도 감소한다. 외래진료비가 2만원 초과~2만5,000원 이하 구간은 본인부담금이 2,000원~2,500원 정도 줄어드는 효과가 있다. 고혈압, 당뇨, 관절염 등 만성질환으로 동네 의원과 약국을 수시로 찾는 어르신들께 외래정액제 개선이 실질적인 의료비 부담 감소로 이어지게 되는 것이다.

※ 외부 기고는 본 기관의 공식적인 입장이나 의견과 다를 수 있습니다.

글_김진현
편집_박정연