[궁금해요 건강보험] 인공 와우, 결핵균 신속검사 등 건강보험 급여기준이 확대됩니다!

국민건강보험이 적용되는 의료 서비스라도 급여로 인정해주는 시술·처치의 횟수, 치료재료 개수, 적응증은 제한되어 있다. 따라서 급여 범위를 초과할 경우 환자가 직접 부담해야 의료비가 적지 않다. 예를 들면 중화상 환자의 특수 붕대는 3회까지만 건강보험이 적용되고, 내시경을 이용한 위점막하 암절제술에서 위는 건강보험 급여가 적용되지만 식도와 결장은 본인이 전액 부담해야 한다.

이런 문제점을 해결하기 위해 보건복지부는 치료횟수·개수·적응증 등 급여 제한기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 400여개 기준비급여 항목 해소를 추진하고 있다. 2017년에는 주로 횟수·개수에 제한이 있는 항목의 건강보험 적용 범위를 확대해 18년 4월부터 적용하고 있다. 예컨대, 보육기(인큐베이터) 사용, 고막절제술 등 횟수·개수 제한 항목 38개 중 14개 항목이 급여, 24개 항목은 예비급여로 확대했다.

2018년 건강보험으로 확대되는 기준비급여는 주로 질환, 증상 등 제한이 있는 항목이다. 이에 해당하는 감염관리, 심장질환 등 18개 항목은 명시된 보험기준 자체를 삭제한다. 또 건강보험 적용 적응증을 확대해 본인부담을 완화하고 의사의 진료 자율성도 높이게 된다. 급여로 전환하기에 경제성 등이 불분명한 부분이 있는 경우 예비급여도 함께 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다. 이와 함께 오·남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링 하여 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후 관리도 함께 추진한다.

주요 급여 확대 내용을 세부적으로 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 난청수술 재료(인공 와우)와 진정(수면) 내시경의 건강보험 적용 대상자, 질환 등을 확대해 환자의 진료비 부담이 줄어들게 된다.

둘째, 감염관리와 환자 안전 강화를 위해 기존의 다제내성 결핵균 신속 검사(결핵균 및 리팜핀 내성 검사) 횟수 제한과 격리실 입원기간 제한도 폐지하여 필요한 만큼 이용이 가능하도록 한다. 노로바이러스, 수족구병 등 격리실 입원 대상 질환도 확대하는 등 감염 관련 6개 항목도 개선한다. 부정맥 고주파 절제술 등 심장질환과 관련한 급여제한 기준 4개 항목도 개선해 환자 진료 기회와 의사의 진료 자율성을 확대한다.

셋째, 위 내시경을 이용한 위점막 암수술 대상 적응증을 확대하고, 중증화상용 특수 붕대(습윤드레싱) 사용 제한을 급여 또는 예비급여로 필요한 만큼 허용하는 등 6개 항목 급여 기준도 개선한다.

복지부의 이번 급여확대 계획은 8월 14일부터 22일까지 행정예고를 거쳤으며 2018년 11월 부터 적용된다. 복지부는 향후 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 2022년까지 단계적으로 검토할 계획이라고 밝혔다.

이번에 급여가 확대되는 항목 중 통상적인 급여로 전환되면 본인 부담은 입원 20%, 외래 30~60%(종별 10%씩 차등)를 적용받게 된다. 예비급여로 전환하면 경제성이 불확실하지만 급여 적정성 평가를 전제로 급여보다 높은 본인부담률(50%~90%)을 적용받게 된다. 어느 경우든 환자의 경제적 부담은 이전에 비해 훨씬 줄어들게 되는 것이다.

 

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