[궁금해요 건강보험] “환자 부담 치료비가 줄어들었어요!”
신포괄수가제 시범 사업 확대

국민건강보험제도 도입 후 진료비 지급 방법으로 ‘행위별 수가제’가 선호됐다. 행위별 수가제는 진료 행위마다 가격을 매겨 지급하는 방법이다. 의료 공급자가 소비자를 의식하게 해 의료의 질을 높이려는 동기에서 만들어졌다. 하지만 이 방식은 시술이나 검사, 처방할 때마다 수익이 발생하므로 수익 확보를 위해 과잉진료를 하는 경향이 적지 않다. 이로 인해 국민 의료비가 과도하게 상승하는 단점이 있다. 이를 보완하기 위해 도입된 것이 ‘포괄수가제’와 ‘신포괄수가제’다.

환자의 부담을 줄여주는 ‘신포괄수가제’
포괄수가제는 1990년대 말, 8개 입원 질환에 대해 시범 사업으로 도입됐다. 이후 의료기관의 자율 선택에 맡겨오다 2013년부터 백내장 수술(수정체 수술), 편도 수술과 아데노이드 수술, 항문 수술(치질 등), 탈장 수술(서혜와 대퇴부), 맹장 수술(충수절제술), 제왕절개분만, 자궁과 자궁 부속기관(난소, 난관) 수술 등 7개 입원 수술 분야에 적용돼 전국 모든 병·의원에서 시행 중이다.
포괄수가제가 도입되면서 해당 질환에 대한 건강보험 보장성이 확대되고 의료기관 진료 자율성이 높아졌다. 반면, 더 높은 수가로 코드를 조작하거나 일부 의료 행위나 투약을 외래로 전가하는 문제점이 나타나기도 했다. 이를 보완하려 도입한 제도가 일본의 DPC를 참조해 설계한 ‘신포괄수가제’이다.
신포괄수가제는 입원 기간에 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본 서비스는 포괄 수가로 묶고 의사의 수술, 시술 등은 행위별로 보상하는 제도다. 백내장 등 7개 질병군의 단순 질환부터 복잡한 질환까지 모두 아우른다. 입원 환자가 신포괄수가제 적용을 받는 병원을 이용하면 치료에는 필요하지만 아직 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여까지 보험이 적용돼 진료비 부담을 줄일 수 있다.

신포괄수가제 시행 현황
신포괄수가제는 2009년 4월 국민건강보험공단 직영 일산병원에서 20개 질병군에 대한 시범 사업으로 도입됐다. 이후 전국 42개 공공병원에서 559개 질병군을 대상으로 확대 시행됐다. 2018년 8월부터는 신포괄수가제 시범 사업에 14개 의료기관(민간병원 12개, 공공병원 2개)이 신규 참여해 현재 56개 의료기관으로 확대 시행되고 있다.

정부는 지난해 8월 발표된 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 의료적으로 필요한 비급여를 모두 급여화했다. 또 새로운 비급여 발생을 줄이기 위해 의료기관 자율 참여 방식으로 신포괄수가제를 확대 추진 중이다. 신규 참여 기관으로 2018년 8월에 시행된 14개 기관(6천5백여 병상)과 2019년 1월부터 시행 예정인 16개 기관을 선정했다.

신포괄수가제에 의한 요양급여 비용 청구 방법
(2018년 8월 1일부터 신규로 참여하는 의료기관 대상)
1) 시범 사업에 해당하는 559개 질병군의 입원 일수에 따라 정해진 요양급여비용 산정 방식 확인
2) 신포괄 질병군 요양급여 비용 전자 문서 작성 요령에 따라 요양급여 비용 청구서 작성
3) 해당 의료 기관이 속한 건강보험심사평가원 담당 지원으로 접수

신포괄수가제 확대 시행 과정에서 기존 제도의 단점이 보완될 수 있도록 정밀한 수가 구조 설계와 적절한 코드 분류, 의료의 질 관리, 의료비 변화 추세에 대한 모니터링이 필요하다.

※ 외부 기고는 본 기관의 공식적인 입장이나 의견과 다를 수 있습니다.

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